Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Geslacht —Kies een optie—ManVrouwNeutraal
Burgerservicenummer (BSN)
Burgerlijke staat —Kies een optie—GehuwdOngehuwdGescheiden
Bent u orgaandonor? —Kies een optie—JaNee
Heeft u een testament? —Kies een optie—JaNee
Notaris
Bent u lid van een uitvaartvereniging? —Kies een optie—JaNee
Indien van toepassing, welke uitvaartvereniging?
Heeft u een uitvaartverzekering? —Kies een optie—JaNee
Indien van toepassing, welke verzekeringsmaatschappij?
Polisnummer(s)
Wilt u een begrafenis of een crematie: —Kies een optie—Ik wens dat mijn stoffelijk overschot begraven zal wordenIk wens dat mijn stoffelijk overschot gecremeerd zal wordenMogen mijn nabestaanden bepalen
Keuze van opbaring: —Kies een optie—Ik wil thuis worden opgebaardIk wil worden opgebaard in een aulaIk wil worden opgebaard in een uitvaartcentrumMogen mijn nabestaanden bepalen
De uitvaartdienst mag plaatsvinden: —Kies een optie—In de kerkIn de aula bij de begraafplaatsIn de aula van het crematoriumIk wens dat er geen dienst gehouden wordtMogen mijn nabestaanden bepalen
Ik wens dat de volgende muziekstukken worden gezongen of gespeeld:
Muziekkeuze laten bepalen door mijn nabestaanden: —Kies een optie—JaNee
Uitnodiging: —Kies een optie—Ik wens een uitvaart waar genodigden en belangstellenden aanwezig mogen zijnIk wens een uitvaart waar familie en vrienden aanwezig mogen zijnIk wens een uitvaart waar alleen familie aanwezig zal zijnMogen mijn nabestaanden bepalen
Kennisgeving: —Kies een optie—Ik wil rouwkaarten laten versturenIk wil dat er rouwkaarten verstuurd worden na de uitvaartIk wil geen rouwkaarten versturen
Ik wil dat er een advertentie geplaatst zal worden: —Kies een optie—JaNee
Ik wil dat er een advertentie geplaatst zal worden in de volgende kranten: (Indien van toepassing)
Uitvaartkist: Mijn voorkeur gaat uit naar: —Kies een optie—Eenvoudige kist (spaanplaat met eiken fineer)Luxe kist (massief eiken)Witte kistRieten kistAnders (zie hieronder) Anders: (Indien van toepassing)
Rouwvervoer: Mijn voorkeur gaat uit naar: —Kies een optie—Grijze rouwautoWitte rouwautoRouwkoets met paardenIk wens dat er wel volgauto's bij aanwezig zullen zijnIk wens dat er geen volgauto's bij aanwezig zullen zijnMogen mijn nabestaanden bepalen
Condoleance: Mijn wens is dat de condoleance zal plaatsvinden: —Kies een optie—Voor de dag van de uitvaartOp de dag van de uitvaart voor aanvang van de dienstOp de dag van de uitvaart na afloopGeen condoleanceMogen mijn nabestaanden bepalen
Consumpties: Ik wens dat er consumpties worden genuttigd: —Kies een optie—JaNee
Indien van toepassing, de volgende consumpties: Koffie en TheeKoek en cakeBelegde broodjesAlcoholische dranken
Begrafenis: Indien van toepassing: Ik wens begraven te worden op de begraafplaats (volledige naam en adres):
Specificatie van de begrafenis: —Kies een optie—Er moet een nieuw graf worden gekochtEen graf voor 2 personenEen graf voor 1 persoonEr is een bestaand graf aanwezigIk wens dat er een grafkelder geplaatst wordtIk wens dat er geen grafkelder geplaatst wordt
Crematie: Indien van toepassing: ik wens gecremeerd te worden in crematorium (volledige naam en adres):
Specificatie van de crematie: —Kies een optie—Ik wens dat er gesproken wordt tijdens de plechtigheidIk wens dat er alleen door de familie gesproken zal wordenIk wens dat er niet gesproken zal wordenEr mogen opnames gemaakt worden van de plechtigheidEr mogen geen opnames gemaakt worden van de plechtigheid
Wenst u opnames van de uitvaartplechtigheid?: —Kies een optie—NeeJa, GeluidJa, Beeld en geluidJa, Foto's
Asbestemming: Ik wens dat mijn as nadien: —Kies een optie—Wordt verstrooid op een strooiveld of dierbaar plekjeWordt verstrooid over de zeeWordt bijgezet in een urngraf op de begraafplaatsWordt bewaard in een sierum door mijn nabestaandenWordt bewaard in een as sieraadMogen mijn nabestaanden bepalen
Uitvaartverzorging: Ik wens dat de uitvaart wordt verzorgd door: Uitvaartverzorging UilAnders (zie hieronder)
Indien van toepassing, door: